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Opciones de tratamiento del cáncer de próstata, de la menos a la más invasiva

Escrito por David Shusterman, MD, urólogo certificado, a partir de su libro Prostate Unlocked. Información general, no es consejo médico para su caso. Quién publica este sitio.

Las opciones de tratamiento del cáncer de próstata van desde el control cuidadoso (vigilancia activa) hasta la terapia focal, la radioterapia con o sin terapia hormonal y la cirugía para extirpar la próstata (prostatectomía radical). Cuando el cáncer se ha extendido, el tratamiento pasa a ser sistémico. La decisión correcta depende primero del grupo de riesgo del cáncer, y luego de su edad, su salud, su función urinaria y sexual y lo que más le importa a usted. El objetivo no es solo controlar el cáncer. Es controlar el cáncer preservando al hombre.

A veces lo más difícil del cáncer de próstata no es encontrarlo. Es decidir qué hacer una vez encontrado. A continuación se describen las opciones de la menos invasiva a la más invasiva.

Empiece por el riesgo, no por un tratamiento

Antes de hablar de cualquier tratamiento, la primera pregunta siempre es el riesgo. ¿Es una enfermedad de bajo riesgo que puede vigilarse? ¿De riesgo intermedio favorable, donde vigilar o tratar pueden ser razonables? ¿De riesgo intermedio desfavorable, que normalmente debe tratarse? ¿De alto riesgo, que necesita estudios de extensión y un plan serio? ¿O un cáncer que ya se ha extendido?

El riesgo se determina por el grado de la biopsia (el Grupo de Grado, del 1 al 5), la cantidad de cáncer encontrada, el PSA, la resonancia magnética y a veces pruebas genómicas. Los cánceres de mayor riesgo pueden necesitar estudios como el PET con PSMA para ver si el cáncer llegó a los ganglios o a los huesos antes de elegir un tratamiento local. Un hombre con un solo foco pequeño de cáncer de bajo grado no debería estar en la misma conversación que un hombre con cáncer de alto grado en muchas muestras. Sin clasificar el riesgo, el tratamiento se vuelve una decisión emocional.

Vigilancia activa y espera vigilante

La opción menos invasiva es no tratar de inmediato. La vigilancia activa consiste en controlar cánceres seleccionados con pruebas de PSA, resonancia cuando corresponde y biopsias de control cuando hacen falta, e iniciar tratamiento si el cáncer muestra señales de cambio. Por lo general es el primer enfoque preferido para el cáncer de bajo riesgo y puede servir a algunos hombres con enfermedad de riesgo intermedio favorable. Preserva la función urinaria y sexual mientras el cáncer se mantenga tranquilo.

La espera vigilante es distinta. Suele ser menos intensa y se usa a menudo en hombres mayores o más frágiles que probablemente no se beneficiarían de un tratamiento curativo. El objetivo es evitar el tratamiento a menos que aparezcan síntomas.

Terapia focal

La terapia focal trata solo la zona con cáncer y deja intacto el resto de la próstata. Las tecnologías incluyen el ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU), la crioterapia, la ablación con láser y la electroporación irreversible. Su atractivo es controlar el cáncer dañando menos las estructuras que intervienen en la erección, el control de la orina, la eyaculación y la función intestinal.

No es para todos, y la evidencia todavía está en desarrollo. El cáncer de próstata puede estar en varias zonas, y las comparaciones a largo plazo con el tratamiento de toda la glándula siguen siendo limitadas. Las guías europeas actuales limitan el HIFU focal o la crioterapia focal a ensayos clínicos o registros prospectivos. Los buenos candidatos suelen tener un cáncer localizado, visible y bien mapeado, con el resto de la glándula bien evaluado. Como la próstata sigue en su lugar, el PSA no baja a cero, y el seguimiento con PSA, resonancia y nuevas biopsias es esencial. La terapia focal es tan buena como el mapa, y en el paciente equivocado puede tratar la enfermedad de forma insuficiente.

Radioterapia, con o sin terapia hormonal

La radioterapia moderna es un tratamiento importante para el cáncer de próstata localizado y no requiere extirpar la próstata. Puede administrarse desde fuera del cuerpo (radioterapia externa) o desde dentro de la próstata con semillas radiactivas u otras formas de braquiterapia. La planificación y la precisión son mucho mayores que en el pasado, buscando dar una dosis eficaz a la próstata y limitar la exposición de la vejiga y el recto.

La radioterapia merece una conversación seria y justa. No es un tratamiento de segunda categoría. Para los hombres con cáncer localizado que quieren evitar la extirpación de la próstata, a menudo vale la pena hablarla con cuidado. Pero no está libre de efectos secundarios. Pueden incluir ardor al orinar, orinar con frecuencia y urgencia, irritación intestinal o rectal, cansancio y cambios en la erección que pueden aparecer poco a poco a lo largo de meses o años.

En algunos cánceres de riesgo intermedio y alto, se añade terapia hormonal (terapia de privación de andrógenos) a la radioterapia para mejorar el control del cáncer. Reduce o bloquea la acción de la testosterona. Puede ser muy eficaz, pero tiene un costo: sofocos, cansancio, menos deseo sexual, problemas de erección, pérdida de músculo, aumento de peso, cambios de ánimo y pérdida de masa ósea. Usted debe saber por qué se la recomiendan, cuánto tiempo durará y cómo se manejarán los efectos secundarios.

Prostatectomía radical

La prostatectomía radical extirpa toda la próstata, normalmente junto con las vesículas seminales. Hoy suele hacerse con cirugía robótica. La cirugía permite analizar toda la próstata, y después se espera que el PSA sea indetectable. Para algunos hombres es una opción razonable.

Sin embargo, no debe considerarse la opción automática. La próstata está en el centro de la micción, la eyaculación y la erección. La cirugía elimina la eyaculación normal, puede afectar el control de la orina y las erecciones, y puede cambiar el orgasmo. La recuperación lleva tiempo. Incluso con técnica robótica que preserva los nervios, la disfunción eréctil es un riesgo importante, y la cirugía robótica es una técnica, no una garantía de un resultado funcional perfecto. Pregunte por qué le recomiendan cirugía en lugar de radioterapia, terapia focal o vigilancia en su caso.

Cuando el cáncer se ha extendido

Si el cáncer se ha extendido fuera de la próstata, el tratamiento pasa a ser sistémico además de local. La terapia hormonal suele ser central. Pueden añadirse otros medicamentos según la extensión de la enfermedad, si todavía responde a la terapia hormonal, las pruebas genéticas y su salud. La radioterapia puede seguir usándose para controlar la próstata, el dolor óseo o zonas específicas. La quimioterapia, las terapias dirigidas, la inmunoterapia, los radiofármacos y los ensayos clínicos pueden ser relevantes. Es una conversación muy distinta a la del cáncer localizado de bajo riesgo. La estadificación cambia el mapa.

Cómo elegir la opción adecuada para usted

Los efectos secundarios no son secundarios. Un hombre puede vivir muchos años después del tratamiento, así que la calidad de esos años importa. Las pérdidas de orina, las erecciones, la eyaculación, los síntomas intestinales, el cansancio y los cambios en el cuerpo forman parte de la decisión. Nuestra guía sobre la erección y el sexo después del tratamiento de próstata trata ese tema en detalle.

Sus prioridades también importan. Algunos hombres quieren el máximo control del cáncer aunque tengan más efectos secundarios. A otros les asustan sobre todo las pérdidas de orina, a otros les importan más las erecciones o la eyaculación, otros quieren evitar la terapia hormonal y otros no pueden vivir sabiendo que el cáncer sigue dentro. Ninguna de estas prioridades es irracional. Un tratamiento perfecto en el papel pero inaceptable para usted no es el tratamiento correcto.

Una segunda opinión a menudo vale la pena. Cada especialista ve el cáncer a través de sus propias herramientas: un cirujano puede inclinarse por la cirugía y un radioterapeuta por la radiación. Lleve su historial de PSA, el informe de la resonancia, la patología de la biopsia y cualquier prueba genómica. El objetivo no es juntar opiniones hasta que una diga lo que usted quiere oír. Es entender claramente sus opciones. Hable con un urólogo sobre el grupo de riesgo de su cáncer y qué opciones le corresponden de verdad.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el tratamiento menos invasivo para el cáncer de próstata?

Para el cáncer de bajo riesgo, la vigilancia activa, es decir, un control cuidadoso con tratamiento solo si el cáncer cambia, suele ser el primer enfoque preferido y evita los efectos secundarios mientras el cáncer se mantiene tranquilo.

¿La cirugía es mejor que la radioterapia para el cáncer de próstata?

No necesariamente. Ambas son tratamientos importantes para el cáncer localizado, con efectos secundarios distintos. La mejor opción depende del riesgo, la función previa, la edad, la salud y sus prioridades.

¿La terapia focal es una opción comprobada?

Es prometedora pero todavía está en desarrollo. Las comparaciones a largo plazo con el tratamiento de toda la glándula son limitadas, y las guías europeas actuales limitan el HIFU focal o la crioterapia a ensayos clínicos o registros.

¿Por qué se da terapia hormonal junto con la radioterapia?

En ciertos cánceres de riesgo intermedio y alto, puede hacer que la radioterapia sea más eficaz y reducir el riesgo de recaída. También tiene efectos secundarios importantes que deben hablarse antes.

¿Debo pedir una segunda opinión sobre el tratamiento del cáncer de próstata?

A menudo, sí. Cada especialista da más peso a sus propias herramientas, y escuchar más de una perspectiva ayuda cuando la decisión es importante.